Лидия Люшукова

Беременность – это динамический процесс, завершающийся родами. Течение беременности влияет на ход и тактику родоразрешения. Одним из важных параметров является положение ребенка в матке.

Положение плода – отношение оси его тела по длине к длинной оси матки. Предлежание – отношение части плода, направленной к выходу из полости матки. Положение и предлежание может быть правильным и неправильным.

От положения ребенка в утробе матери зависит возможность родов естественным путем. При неправильном положении малыша показано кесарево сечение.

Классификация положений и предлежаний:

• Правильное положение – продольное, косое, неустойчивое;
• Неправильное положение – поперечное;
• Правильное предлежание – головное;
• Неправильное предлежание –ягодичное, низкое, тазовое.

Данная классификация является обобщенной, так как существует еще несколько подвидов тазового и неправильного предлежания. Эти подвиды существенно не влияют на тактику ведения родов. Нестабильное положение является вариантом нормы, потому что ограничивается временным промежутком по срокам гестации.

Поперечное предлежание плода

Взаимоотношение продольной оси ребенка к продольной оси матки с образованием прямого угла называется поперечным положением. В данном случае малыш располагается поперек таза.

Если такая позиция наблюдается до самих родов, то последние возможны только оперативным путем. Беременность может протекать благоприятно, но есть вероятность преждевременных родов, которые представляют угрозу для жизни женщины и ребенка.

Довольно часто поперечное положение младенца в утробе называют поперечным предлежанием. Это не совсем верно. Предлежание бывает только головным и тазовым.

Причины поперечного предлежания (положения) плода

Данное явление может быть спровоцировано большим количеством факторов. Прежде всего к таковым относятся условия, при которых малыш может чрезмерно активно двигаться: гипотрофия малыша, слишком большое количество вод, слабость мускулатуры брюшной стенки (пр. при повторной беременности) и т. д.

С другой стороны, такое состояние может быть обусловлено и недостатком внутриутробной активности, например, при маловодии, крупном ребенке, повышенном тонусе мускулатуры матки, угрозе выкидыша, аномалиях строения матки (двурогая или седловидная), фиброме и пр.

Кроме того, головное или тазовое поперечное предлежание (положение) плода может возникнуть вследствие анатомических причины, которые препятствуют становлению его головки в малый таз матери. Например, при клинически узком тазе, расположении плаценты по передней брюшной стенке, опухолях костей таза или нижнего сегмента матки.

Помимо этого, причины могут скрываться в аномалиях развития малыша (пр. гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика патологии

Тазовое или головное поперечное предлежание плода можно установить посредством акушерского осмотра, пальпации живота и влагалищного обследования. В данном случае живот становится поперечно-растянутой (косо-растянутой) неправильной формы.

Матка имеет шарообразную форму, чего быть не должно. Норма окружности живота, как правило, превышает норму в соответствии со сроком, кроме того, высота дна матки является недостаточной.

В процессе пальпации врач не может определить предлежащую часть крохи: головка прощупывается в стороне от срединной оси тела женщины, а таз малыша – в боковых отделах матки. В таком случае сердцебиение ребенка прослушивается в зоне пупка.

Трудности с определением позы малыша могут возникнуть при многоплодии, многоводии, гипертонусе матки. Подтвердить или опровергнуть наличие патологического состояния можно с помощью акушерского УЗИ.

Стандартное гинекологическое исследование, которое проводят на протяжении всей беременности, а также в начальном периоде родов при сохранном плодном пузыре, является малоинформативным. Оно позволяет установить лишь то, то в малом тазу женщины отсутствует предлежащая часть. После того как воды отойдут и маточный зев раскроется на 4-5 пальцев при поперечном положении малыша может показаться его плечико, ребро, лопатка, подмышка, остистые отростки позвонков, локоть или кисть ручки.

Чем опасно для женщины и ребенка поперечное предлежание плода

Обычно беременность в таком случае протекает благоприятно. Часто происходит преждевременное излитие вод и, соответственно, преждевременные роды. Если ко всему этому имеется и предлежание плаценты, развивается обильное кровотечение.

В свою очередь внезапное отхождение вод резко ограничивает подвижность малыша в утробе матери, что может привести к вколачиванию плечика крохи в малый таз женщины, выпадению ручки или пуповины.

При выпадении частей тела ребенка может развиться хориоамнионит, разлитый перитонит, сепсис. Если безводный промежуток длится больше 12 часов, высока вероятность острой гипоксии и даже асфиксии ребенка. Запущенное поперечное положение при нарастающей родовой деятельности опасно тем, что может произойти разрыв матки.

Довольно редко, но случается, что в процессе родоразрешения происходит самопроизвольный разворот малыша в головную или тазовую позицию, либо рождение крохи сдвоенным туловищем. Подобный результат встречается очень редко и возможен при сильных схватках, глубокой недоношенности или мертвом плоде.

Роды при диагностированном поперечном предлежании плода

До 34-35 недели беременности косое или поперечное положение считается неустойчивым, так как может изменить на правильное. При выявлении подобной патологии необходимо тщательно обследовать беременную и определить причину аномалии, выбрать тактику ведения женщины и метод родоразрешения.

Обычно на сроке 30-34 неделя беременности назначается специальная гимнастика, которая поспособствует развороту малыша.

Противопоказания к корригирующей гимнастике:

• Угроза прерывания беременности;
• Рубец на матке;
• Миома;
• Декомпенсированные пороки сердца у будущей мамочки;
• Кровянистые выделения и пр.

Примерно за 4-5 недель до родов кроха занимает стабильное положение, поэтому при сохранении патологического состояния женщину госпитализируют для определения тактики родоразрешения.

Ранее прибегали к наружному повороту на головку, но сейчас этот редкость, так как данный метод является малоэффективным и может привести к отслойке плаценты, разрыву матки, гипоксии плода.

Оптимальный метод появления крохи на свет при таких обстоятельствах – кесарево сечение. Показанием к последнему является: предлежание плаценты, преждевременное излитие вод, рубец на матке, кислородная недостаточность у младенца, переношенная беременность. При выпадении частей тела плода недопустимо их вправление.

При раскрытии зева матки на 10 пальцев, живом и подвижном ребенке возможно проведение его поворота на ножку и дальнейшее извлечение. Однако подобные манипуляции и естественные роды могут осуществляться лишь при многоплодии, недоношенности.

Поперечное положение плода не является естественным. Но так ли опасно данное состояние, что нужно делать беременной, а что, наоборот, запрещено, а также можно ли повлиять на изменение малышом положения, рассмотрим подробнее.

Правильное расположение плода и виды отклонений

В норме ребёнок во время родов располагается головой вниз, лицом к позвоночнику. Это оптимальное положение, при котором родовые травмы наименее вероятны.

Малыш не сразу принимает верное положение - пока в матке достаточно места, он активно переворачивается, кувыркается. Но чем ближе к родам, тем меньше остаётся места для «манёвров». Как правило, к 32–34 неделям плод занимает верное положение. Но если малыш не принял верную позу в этот срок, не стоит паниковать. Плод может перевернуться и в 35 недель, и даже непосредственно в день родов.

Наиболее часто встречающиеся неправильные положения плода - тазовое и поперечное. Реже случается диагональное.

Поперечное расположение ребёнка - ситуация, когда плод лежит поперёк брюшной стенки, лицом к животу либо к позвоночнику мамы. При этом его продольная ось находится под углом в 90° к оси матки.

Поперечное положение в родах встречается в 1–2% беременностей, случаев же поперечного размещения малыша до 32 недель и впоследствии изменивших положение на правильное тазовое - более 30%.

Причины поперечного расположения плода

Одной из причин поперечного положения плода является слишком большое или же недостаточное количество околоплодных вод

Как и любая другая патология, поперечное положение ребёнка имеет свои причины. Они связаны как с аномалиями со стороны материнского организма, так и с патологиями плода.

Аномалии количества амниотической жидкости

Как слишком большое, так и недостаточное количество околоплодных вод может приводить к тому, что ребёнок займёт неправильное положение.

Многоводие (объём околоплодных вод 2 и более литров) мешает малышу развернуться в верную сторону из-за образования слишком большого свободного пространства. Такие малыши часто меняют своё расположение, могут незадолго до родов изменить верное размещение на неправильное и наоборот.

Маловодие (объём жидкости менее 60 мл) также является препятствием для тазового положения, поскольку происходит сдавливание малыша стенками матки. Вследствие этого плод занимает вынужденное положение, уменьшающее давление.

Пониженный тонус маточных стенок и дряблые мышцы брюшного пресса

В норме матка имеет форму перевёрнутой груши с упругими и эластичными стенками. Такой орган выдерживает нагрузку растущего плода, препятствуя провисанию.

Но нередко случается так, что мышцы слабые, и тогда они растягиваются, вместо того чтобы поддерживать плод. В этом случае малышу труднее занять правильное вертикальное положение.

Слабость мышц брюшного пресса и маточных стенок чаще всего наблюдается у повторно рожающих женщин, поскольку данные органы уже имели нагрузку и могли до конца не восстановиться.

Патологии прикрепления плаценты

На расположение малыша поперёк полости матки может оказывать также неправильно прикрепленная плацента. Когда детское место находится внизу, полностью или частично перекрывая вход в матку, оно «занимает» то пространство, где в норме должна располагаться головка малыша. В этом случае ребёнок ищет наиболее комфортное положение, занимая поперечное предлежание.

Аномалии матки

К новообразованиям, оказывающим влияние на расположение плода, относят следующие патологии:

• полипы;
• аденомы;
• фиброзные образования.

Как правило, беременности данные явления не угрожают, поэтому врачи чаще всего принимают решение оставить образования до родов. Но именно они и являются причиной таких патологий, как маточные кровотечения и неправильное расположение плода в матке.

Гораздо чаще встречающейся причиной поперечного положения плода становится повышенный тонус матки. Этот диагноз ставится более чем в 50% беременностей и требует от будущей мамы тщательного соблюдения охранительного режима.

Нюансы строения матки и таза

Гораздо реже - не более 1–2% беременностей - осложнены патологиями строения матки. Сравнительно чаще - в 10–15% – аномалиями тазовых костей.

К таким особенностям относятся следующие состояния:

• - имеющая разделение перегородкой в верхней части;
• седловидная матка (матка с перегородкой) - обладающая прогибом в области дна;
• клинически узкий таз - когда тазовое кольцо оказывается меньше головки малыша.

Патологии в строении матки являются препятствием к правильному расположению плода

Такие патологии физически не позволяют плоду занять правильное положение. Как правило, о данных состояниях женщина знает задолго до беременности и на всем протяжении «интересного положения» находится на постоянном контроле врача.

Патологии и особенности развития ребёнка

К особенностям и патологиям плода, мешающим ему занять верное тазовое положение, относятся:

• большой вес (крупный плод);
• гидроцефалия (скопление жидкости в головном мозге);
• анэнцефалия (недоразвитие левого либо правого полушария).

В случае обнаружения таких состояний беременной в большинстве случаев предлагается родоразрешение путём планового кесарева сечения.

Диагностика поперечного положения ребёнка в матке

Существуют следующие способы диагностики поперечного положения плода:

1. Визуальный осмотр. Данный метод наиболее информативен на поздних сроках беременности, когда плод достаточно крупный. При поперечном положении плода живот выглядит круглым либо поперечно овальным, в отличие от продольно овального при правильном положении.
2. Пальпация. Также наружный метод осмотра, при котором врач кладет одну руку на голову малыша, другую на область ножек.
3. Аускультация, или прослушивание сердцебиения плода. Производится посредством стетоскопа. При поперечном положении сердцебиение будет прислушиваться в области пупка.
4. УЗИ. Самый информативный метод исследования, во время которого специалист не только устанавливает факт поперечного положения, но и оценивает состояние плода.

Риски при поперечном расположении плода

Поскольку в норме матка имеет грушевидную форму, вытянутую вертикально, поперечное положение малыша создаёт значительную нагрузку на её стенки. Страдает и позвоночник от неравномерно распределённой нагрузки.

Выделяют следующие осложнения, к которым может привести поперечное положение:

• маточные кровотечения и разрывы;
• роды раньше срока с разрывом плодного пузыря и отхождением вод;
• гипоксия плода в родах в случае излития околоплодных вод;
• выпадение какой-либо части тела ребёнка - ноги, руки, плеча, либо же пуповины;
• смерть матери или ребёнка.

Именно поэтому так важно при неверном положении малыша избегать как физических, так и эмоциональных нагрузок.

Поперечное положение двойни

Близнецы достаточно редко занимают поперечное положение - не более чем в 5% всех беременностей

Несмотря на то что двоим малышам в матке всегда не хватает места, достаточно редко случается так, что один из детей занимает поперечное положение - всего в 1–2% беременностей.

Оптимальными и наиболее вероятными вариантами размещения двоих малышей считаются двойное либо поза «валетом», когда один плод находится в головном положении, другой - в тазовом.

Когда поперечное положение всё же занимают малыши, причём это наблюдается у обоих детей, родоразрешение проводится методом планового кесарева сечения.

В случае, когда один плод занимает продольное, а другой - поперечное положение, малыш из правильного положения может родиться самостоятельно, а для второго того чтобы спасти второго ребёнка, как правило, применяется экстренное кесарево сечение.

Гимнастика для переворота поперечно лежащего малыша

Коленно-локтевая поза - безопасное и эффективное упражнение при поперечном положении плода

Выполняется данная зарядка между приёмами пищи. После еды должно пройти не менее часа. В процессе занятия важно пребывать в спокойном состоянии и позитивном настроении, не торопиться. При малейшем ощущении дискомфорта занятие необходимо прекратить и обратиться к врачу.

Алгоритм выполнения первого упражнения:

1. Расположиться на упругой поверхности (если это кровать, то с матрасом, который не сильно прогибается) на левом боку.
2. Лежать в указанной позе 8–10 минут, после чего сделать глубокий вдох и медленно перевёрнуться на правый бок.
3. Через 8–10 минут снова глубоко вздохнуть и перевернуться обратно на левый бок.
4. Упражнение выполнять 3–4 раза в день по 4–5 переворотов.

Второе упражнение заключается в следующем: лёжа на спине, положить под поясницу и ноги подушки так, чтобы ноги оказались выше на 25–30 сантиметров. Лежать в таком положении 10–15 минут 2–3 раза в день.

Особо выделим упражнение «коленно-локтевая поза». Это универсальное положение, которое помогает справиться и с гипертонусом, и с неправильным положением плода, и даже улучшает состояние малыша при неправильно прикреплённой плаценте. Упражнение статичное: встать в указанное положение и находиться в нём 15–20 минут ежедневно, 2–3 раза в сутки.

Автор данной статьи также столкнулась с такой патологией, как поперечное положение, усугубленное сопровождающим всю беременность гипертонусом матки. И врач порекомендовала при любой возможности делать статичное упражнение «коленно-локтевая поза». Главное, после его выполнения не вскакивать и не бежать делать «срочные дела» – необходимо полежать 30–40 минут. Я прилежно выполняла указание, в среднем получалось делать 4–5 раз в день.

Второй совет от врача, помогающий плоду принять правильное положение, касался сна: спать надо на том боку, где находится головка малыша. По словам гинеколога, такое неудобное положение, возможно, также повлияет на его перемещение в «правильную» сторону.

Помимо врачебного совета, сестра порекомендовала действие из категории «хотите-верьте, хотите-нет»: пусть папа малыша поговорить с ним, попросит кроху перевернуться. Смешной и странный совет, но чтобы быть уверенной, что я сделала все, что могла, я попросила мужа «поговорить» с малышом накануне УЗИ. И с удивлением услышала, что плод занял верное положение, головкой вниз. Что оказало влияние - зарядка или «разговор» с папой, не смогу сказать, но факт остаётся фактом: малыш переместился из поперечного положения в головное.

Комплекс упражнений по Грищенко и Шулешовой

1. Исходное положение лёжа на боку. Располагаться необходимо на той стороне, где находятся ножки плода. Подтянуть к себе ноги и находиться в таком положении 5–10 минут. После чего перевернуться на другой бок, так же подтянуть ноги и лежать ещё в течение 5–10 минут.
2. Лечь на правый бок сначала согнуть, а затем выпрямить. Повторить упражнение 5–10 раз. Затем перевернуться на другой бок и повторить упражнение 5–10 раз.
3. Исходное положение сидя на твёрдой поверхности. Согнуть ногу в колене и притянуть её к себе. Необходимо делать упражнение с той стороны, где находятся ножки плода. Согнув ногу, сделать ею полукруг, притянув к животу. Глубоко вдохнуть и вдохнуть и медленно вернуть ногу в исходное положение.

Наружный поворот плода - опасный метод, применяемый в исключительных случаях

Наружный поворот плода - очень опасная, травматичная процедура, во время которой врач руками надавливает на живот с целью развернуть плод. Поскольку врач не может видеть точное расположение плода и его конечностей, данная манипуляция не считается безопасносным и эффективным способом развернуть ребенка. Проводится данная манипуляция только в условиях стационара, поскольку очень часто случаются такие осложнения, как разрыв матки, кровотечение или отслойка плаценты. На сегодняшний день данная операция запрещена во многих европейских странах. В России она не является запрещенной, но проводится очень редко и в исключительных случаях. Гораздо более безопасным методом является .

Роды при поперечном положении плода

Наиболее безопасным методом родоразрешения для плода является плановое кесарево сечение.

Беременность — счастливый период в жизни женщины, который нередко омрачается по разным причинам. Одной из таких причин может явиться поперечное положение плода внутри матки. Это может существенно осложнить течение беременности и привести к ряду затруднений во время родоразрешения.

Поперечное положение плода

До 30-31 недели размеры ребенка позволяют ему свободно шевелиться и менять положение внутри матки. Но к 32 неделе у плода увеличивается мышечная масса, и он заметно подрастает. После 32-ой недели места в матке становится недостаточно для кувыркания, и малыш принимает определенное положение, которое сохраняется до самых родов. Обычно плод располагается головкой к выходу матки, что считается естественным расположением ребенка. В редких случаях (менее одного процента) возможно поперечное или косое предлежание плода.

Поперечное предлежание плода означает, что ребенок располагается не по оси матки, а перпендикулярно ей, то есть головка и ягодицы упираются в боковые стенки матки. При косом предлежании образуется не прямой угол с осью матки, а тупой или острый. Между обеими ситуациями большой разницы нет, поэтому в медицине предпочитают придерживаться общего термина — поперечное предлежание.

Диагностика положения плода

Установить неправильное положение плода в теле матери не представляет особых трудностей. Это можно заметить как по внешним признакам, так и по внутренним, на осмотре у врача. Отмечаются следующие основные методы диагностики:

1. Визуальный осмотр: живот имеет форму шара, а по размерам отличается от нормы — окружность больше установленных нормальных показателей, а длина меньше.
2. Пальпация: при ощупывании живота, дно матки располагается ниже положенного, а в его основании не ощущается крупной части (голова и ягодицы), которые чаще можно почувствовать у боковых стенок. Пульс ребенка лучше всего прослушивается в районе пупка матери.
3. УЗИ плода: наиболее точный метод диагностики, который позволяет увидеть точное расположение ребенка в матке.

Причины неправильного расположения

Существует множество причин, которые могут вызвать неправильное предлежание плода в матке. Это может быть связано как с наличием в матке препятствий, мешающих головке опуститься к выходу из матки, так и с факторами, вызывающими повышенную подвижность ребенка.

Этиология поперечного положения:

• многоплодная беременность, когда дети мешают друг другу располагаться правильно в матке;
• маловодие: недостаточное количество воды заметно ограничивает движения ребенка в матке;
• многоводие вызывает повышенную подвижность плода;
• большие размеры плода;
• дряблость передних мышц живота;
• патологическая форма или расположение матки;
• наличие новообразований в брюшной полости.

Течение беременности и родов

Неправильное расположение плода формируется в третьем триместре, когда он, ввиду увеличения размера, больше не способен активно менять свое положение в матке. Поэтому в первые шесть месяцев никаких отклонений и аномалий в самочувствии и здоровье будущей мамочки не наблюдается. Повышенная готовность от матери и от врача-гинеколога требуется в третьем триместре, когда возможно развитие некоторых осложнений:

• преждевременное начало родов;
• преждевременное отхождение вод из-за отсутствия разделения ее на переднюю и заднюю;
• возможно выпадение мелких частей: ручек ребенка, ножек, пуповины;
• разрыв матки при попытке естественного родоразрешения;
• гипоксия плода (кислородное голодание);
• развитие запущенного поперечного предлежания.

При поперечном расположении плода в матке роды не могут проходить естественным путем, поэтому назначается операция кесарева сечения. Госпитализации беременной производится заранее примерно на одну неделю до планируемой даты рождения ребенка для наблюдения, так как существует высокий риск преждевременных родов.

При косом предлежании изначально предпринимаются попытки повернуть ребенка в правильную позицию. Для этого роженицу укладывают на бок на ту сторону, где расположилась головка малыша. Нередки случаи, когда при начале движения плода к выходу, он принимал правильное положение. Если расположение не меняется, то проводится извлечение ребенка оперативно.

Естественные роды при неправильном положении ребенка проводятся в случае, если ребенок недоношен, имеет малый вес и при наличии противопоказаний для проведения операции. В этих случаях врач-акушер проводит попытку ручного переворота ребенка. Но даже если переворот прошел успешно, существует высокая вероятность повторного принятия ребенком неправильного положения.

Поэтому наиболее безопасным способом для рождения ребенка с поперечным расположением остается кесарево сечение. При естественных родах возможно возникновение множества осложнений в виде серьезных травм ребенка, родовых путей матери, сдавливании пуповины и гипоксии ребенка.

Гимнастика для переворачивания плода

Для перехода ребенка в правильное положение специалистами были разработаны некоторые упражнения для беременных. Наибольшей эффективностью они обладают на сроке 30-32 недели, когда места в матке еще достаточно для поворота плода. На сроках свыше 32-33 недель эффективность корректирующей гимнастики заметно снижается ввиду отсутствия у плода места в матке для маневров.

Важно перед началом упражнений проконсультироваться со своим лечащим врачом, так как гимнастика имеет ряд противопоказаний:

• тяжелые острые или хронические заболевания внутренних органов матери;
• предлежание плаценты;
• наличие на матке рубцов после хирургического вмешательства;
• наличие новообразований в матке (миома).

Не стоит самостоятельно принимать решение о занятии корректирующими упражнениями, так как на поздних сроках беременности ребенку можно серьезно навредить.

Комплекс упражнений для изменения положения плода в матке включает:

1. Упражнение «кошка»: исходное положение на коленях и руки упираются в пол. Глубоко вдохнуть и поднять кобчик и голову, прогнуть при этом спину. На выдохе спина выгибается, а голова и кобчик опускаются. Количество повторений данного упражнения не должно превышать десяти.
2. Повороты: исходное положение лежа (лучше на кровати). Необходимо несколько раз повернуться с одного бока на другой, задерживаясь на каждом по 10 минут.
3. Стойка: встать на колени и упереться локтями в пол. Важно, чтобы расположение таза было выше головы. Сохранять такое положение следует до 20 минут.
4. Наклоны таза: лежа на спине, поднять таз на 30 сантиметров выше головы. Закрепиться в таком положении на 10 минут, а затем медленно опуститься. Повторить упражнение 10 раз.

Продолжительность выполнения упражнений обычно не превышает 10 дней по 3 раза в день. При правильном и регулярном выполнении упражнений, нередко наблюдается переворот ребенка в правильное положение уже на седьмой день занятия гимнастикой.

Поперечное положение плода — довольно редкое и серьезное явление при беременности, поэтому самостоятельные попытки изменения положения ребенка в утробе категорически противопоказаны.

Это может привести к серьезным осложнениям не только для ребенка, но и для будущей матери. Любые действия по изменению ситуации следует сначала обговорить с врачом.

Беременность и роды – естественный процесс, происходящий в организме женщины. С момента зачатия до рождения ребёнка тело будущей мамы подчиняется особым законам и потребностям. Новая жизнь развивается, и женское тело 9 месяцев служит средой обитания плода, поставляя ему все ресурсы для нормального роста.

В этот таинственный период очень важно, чтобы будущая мама оставалась здоровой, поскольку организму нужно сосредоточиться на поддержании новой жизни внутри себя. В противном случае могут возникать осложнения, сказывающиеся на здоровье как матери, так и ребёнка. Одно из таких осложнений – поперечное предлежание плода.

Что такое поперечное предлежание плода?

Самое благоприятное и естественное положение ребёнка в матке к моменту родов – головкой вниз по направлению к родовым путям. И при нормальном протекании беременности это положение устанавливается само собой. Организмы мамы и дитя готовятся к непростому процессу родов. Бедра женщины расширяются, а ребёнок поворачивается головой вниз в получившуюся ложбину, лицом к спине матери. Это положение называется головным предлежанием и считается самым благоприятным для безопасного протекания родов.

Но в ряде случаев ребёнок располагается в матке неправильно и рискованно для появления на свет. Одно из таких расположений – поперечное предлежание плода. Это означает, что оси позвоночников матери и ребёнка перпендикулярны друг другу, то есть ребёнок лежит в животе поперёк, а не вдоль.

Не стоит себя заранее пугать и пристально всматриваться в очертания живота – всего 0,5% беременных ставят диагноз поперечного предлежания плода. И практически всегда медицина в состоянии помочь маме и малышу.

Диагностика

Внутри плодного пузыря ребёнок чувствует себя в безопасности – там тепло, слышен стук маминого сердца, доносится звук её голоса. И замечательная водная среда, амниотическая жидкость, поддерживает маленькое тело в состоянии «невесомости». Ребёнок поворачивается, крутится и кувыркается. Этот период подвижности продолжается до 34-35 недели, пока тело плода ещё небольшое, и в нём идёт активный процесс формирования внутренних органов.

Поэтому до конца седьмого месяца беременности вы вряд ли услышите от врача категорический диагноз о неправильности расроложении плода. А вот на 8-9 месяцах малыш активно набирает вес, его положение становится стабильным, и врач-гинеколог в этот период уже может объективно судить о расположении ребёнка в матке.

Иногда женщина может сама заподозрить неладное. Поперечно-овальная форма живота – признак неправильного положения плода. Но поскольку с седьмого месяца визиты к акушеру-гинекологу становятся чаще, врач пристально изучает и осматривает будущую маму.

Для определения положения плода применяются следующие методы:

• Визуальный осмотр. Если ребёнок крупный, его расположение в утробе матери очевидно и просматривается невооружённым глазом.
• Пальпация (обследование на ощупь). Врач кладёт ладонь на головку малыша, а другую – на его таз или пяточки. Также прослушивает сердцебиение – при поперечном положении сердечный ритм ребёнка слышен только в области пупка женщины. Влагалищный осмотр, как правило, не проводится.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это окончательный этап диагностики, дающий полное подтверждение (или опровержение) предварительного диагноза.

Причины возникновения

Факторы и причины неправильного положения ребёнка внутри матки разнообразны – от особенностей внутриутробного развития плода до последствий болезней матери и патологий самого ребёнка.

Не пренебрегайте визитами к врачу, даже если вы беременны не первый раз и считаете себя опытной мамой и роженицей. Поперечное положение плода у рожавших женщин встречается чаще, чем у женщин, рожающих впервые.

Избыточное или недостаточное количество околоплодных вод

Факторы, влияющие на объём амниотической жидкости, до конца не изучены. Это таинство организма беременной женщины. Генерирует амниотическую жидкость внутренний эпителий околоплодного пузыря, и в конце беременности её состав обновляется каждые три часа.

При многоводии (объёме околоплодных вод 1,5-2л и более) ребёнку труднее «улечься» головкой вниз, поскольку внутреннее пространство матки обширное. И наоборот, при малом количестве околоплодной жидкости (менее 600 мл) движения плода внутри матки настолько затруднены, что ребёнок подвергается сдавливанию её стенками.

Сниженный тонус стенок матки и слабость брюшных мышц

Чаще всего слабые мышечные стенки матки встречаются у повторно рожающих женщин. Природное расположение матки – вертикальное, перевёрнутой грушевидной формы. В идеале гладкие мышцы детородного органа достаточно эластичны для растягивания с ростом плода и упруги для поддержания его вертикалього положения. А поскольку мы все подвергаемся воздействию гравитации, то без должной поддержки мышца матки и брюшной стенки ребёнок располагается как ему удобно, а не так, как нужно.

Неправильное расположение плаценты

В медицинской терминологии неправильное расположении плаценты называется «предлежанием» и означает прикрепление «детского места» в районе шейки матки. Плацента целиком или полностью занимает то место, которое должна занять головка ребёнка к концу беременности. Предлежание плаценты является категорическим показанием для кесарева сечения (КС), поскольку естественные роды невозможны.

Нормальное расположение плаценты и ее предлежание в нижнем сегменте матки

Новообразования в полости матки

Конечно, для благополучия ребёнка, спокойного и безопасного течения беременности рекомендуется особо тщательно следить за здоровьем матери. Ведь при наличии аденом, фиброзных опухолей и полипов в области нижнего сегмента матки риск поперечного предлежания плода существенно повышается. Рекомендованы регулярные посещения врача-гинеколога и строгое соблюдение врачебных рекомендаций на протяжении всей беременности.

Особенности строения матки

Достаточно редкими патологиями являются седловидная и двурогая матка – всего 0,1% процент беременных женщин могут услышать подобный диагноз. Он означает, что форма матки не правильной вытянутой грушевидной формы, а седловидной (с прогибом в дне) или двурогой (разделённой надвое перегородкой в верхнем отделе). И понятно, что ребёнку, развивающемуся в таких условиях, трудно прининять положение, необходимое для лёгкого выхода из тела матери.

Варианты строения матки на фото

Двурогая матка Строение матки в норме

Патологии плода

Поскольку головное предлежание плода необходимо для успешного родового процесса, то патологии развития ребёнка, такие как гидроцефалия (отёк головного мозга) или анэнцефалия (недоразвитые полушария мозга), могут помешать плоду принять нужное положение внутри матки.

Чем грозит поперечное предлежание плода?

Беременность при поперечном предлежании может протекать абсолютно нормально, хотя рожавшие женщины знают, что «нормально» в последние недели подразумевает ломоту в пояснице и бёдрах, тяжесть, одышку и состояние постоянной усталости. Самый рискованный момент наступает во время родов из-за неудобного расположения ребёнка относительно «выхода» из полости матки.

Матка имеет грушевидную форму с узкой частью, направленной вниз. И логично, что при поперечном положении плода на боковые стенки этого органа приходится увеличенная нагрузка. Поэтому при диагностике данного состояния, беременная должна находиться под постоянным наблюдением врачей в стационаре.

Риски и осложнения:

• Раннее отхождение околоплодных вод и преждевременные роды;
• Разрыв матки и маточные кровотечения;
• Гипоксия (кислородное голодание) плода при длительном безводном состоянии в течение родов;
• Запущенное поперечное положение и выпадение частей тела ребёнка из полости матки (конечностей, плеча или пуповины);
• Смерть ребёнка или матери.

При ответственном подходе будущей мамы к своему состоянию и выполнению рекомендаций врача, поперечное предлежание плода – это всего лишь затруднение, но никак не стоп-фактор для счастливого появления ребёнка на свет .

Наиболее частым и оправданным решением при поперечном предлежании становится кесарево сечение. Особенно, если ряд мероприятий (упражнения, внешний поворот) не дал результатов, или в силу патологических причин (предлежание плаценты, маточные новообразования или патологии) естественные роды невозможны.

Но при маленьком размере и весе плода разрешиться от бремени природным путём всё же можно, хоть и рискованно. В любом случае врач-гинеколог даст рекомендации относительно родов индивидуально для каждой женщины.

Поперечное предлежание двойни

Беременность – испытание для женщины и ребёнка, особенно вынашивание двойни. Два малыша могут занимать разнообразные положения относительно друг друга и оси полости матки. Оптимальные расположения – головные предлежания обоих плодов или головное положение одного ребёнка и тазовое (попой вниз) положение другого.

Поперечное предлежание одного или двух близнецов встречается крайне редко (1% от общего количества многоплодных беременностей) и является веским аргументом в пользу оперативного вмешательства во время родов.

В случае если один ребёнок имеет вертикальное расположение и рождается первым, то для второго малыша, лежащего поперёк матки, может быть применим поворот на ножку. Но это рискованная и сложная процедура, которая в наше время практически не выполняется. Как правило, проводится экстренное кесарево сечение.

Гимнастика для переворота плода

Несколько простых упражнений помогут плоду изменить своё положение. Но заниматься этой гимнастикой можно только посоветовавшись с врачом и убедившись в отсутствии противопоказаний: полного или частичного предлежания плаценты, угрозы выкидыша.

Делать гимнастические упражнения лучше натощак или спустя несколько часов после еды. Не напрягайтесь, расслабьте тело и успокойте нервы.

1. В положении лёжа на боку провести 7-10 мин, сделать глубокий и спокойный вдох, повернуться на другой бок. Выполнять по 3-4 захода в течение дня. Лучше лежать на упругой поверхности дивана или кушетки, а не на мягкой постели.
2. Подложить под поясницу одну подушку, под ноги – несколько, чтобы они оказались на 20-30 см выше головы. Лежать в этой позе 10-15 мин 2-3 раза в день.
3. Полезна стойка в коленно-локтевом положении, которую также нужно делать 2-3 раза в день по 15-20 мин.

Положение для сна – на боку, к которому обращена головка ребёнка. Очень эффективно плавание. Во время водных процедур включаются мышцы, которые не работают «на суше». Поднимается общий тонус организма, улучшается приток крови к внутренним органам и происходит стимуляция плода на принятие правильного вертикального положения.

Комплекс упражнений по И.И. Грищенко и А.Е. Шулешовой

1. Лечь на бок, противоположный головке плода, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. Провести в таком положении около 5 минут, повернуться на другой бок.
2. Лёжа на боку, поочерёдно выпрямляйте ноги. Лёжа на правом боку – левую, на левом – правую.
3. Приняв положение сидя обхватите согнутое колено, противоположное стороне, к которой прилегает головка ребёнка. Осторожно наклонитесь вперёд, делая коленом полукруг и касаясь передней стенки живота. Глубоко и спокойно вдохните, выпрямите ногу и расслабьтесь.

Когда ребёнок примет нужное положение, желательно надеть и носить в течение дня специальный дородовой бандаж.

Наружный поворот плода

Эта манипуляция заключается в принудительном давлении на живот беременной с целью развернуть ребёнка в нужное положение. Это экстремальная, зачастую болезненная для матери и опасная для ребёнка процедура – ведь руки даже самого опытного акушера не могут «видеть» сквозь кожные покровы и маточную стенку. Проводится переворот плода только врачом в условиях стационара, поскольку эта процедура чревата осложнениями – разрывом матки, отслойкой плаценты, преждевременными родами.

На сегодняшний день наружные повороты плода практически не применяются, а в ряде европейских стран строго запрещены.

Главное при диагностике поперечного предлежания плода – сохранять спокойствие, полагаться на здравый смысл и рекомендации врача-гинеколога. Слушайте поменьше «страшилок» от многоопытных подруг, не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Хоть поперечное положение плода и считается редким явлением, любой акушер точно знает, что делать в каждом конкретном случае. А задача беременной – терпеливо и точно следовать советам врача и думать только о хорошем. Счастливой вам встречи со своим малышом!

Если ось плода пересекает ось матки, а стало быть и ось таза, то положение его не продольное, а косое (situs obliquus) или поперечное (situs transversus). Косое положение плода неустойчиво, так как в течение родов оно переходит в продольное или поперечное. В последнем случае ось плода располагается перпендикулярно к оси матки. При поперечном положении плода головка располагается слева или справа, а над входом в таз большей частью лежит плечо, ввиду чего некоторые авторы называют такое положение плода плечевым. В исключительных случаях наблюдается дугообразное положение плода (situs arcuatus), при котором спинка обращена прямо вниз, ко входу в таз, а брюшная поверхность - вверх, ко дну матки. Поперечное положение встречается в одном случае на 100-200 родов.

В развитии неправильного положения плода и особенно в фиксации данного положения основное значение имеет снижение пластического тонуса мускулатуры матки, что особенно часто отмечается у женщин, имеющих недоразвитую (инфантильную или гипопластическую) матку или неправильную форму развития последней (uterus arcuatus, bicornis), а также при наличии морфологических изменений в стенке матки после бывших осложненных родов и т. п. Развитию данной формы акушерской патологии способствуют также наличие опухолей во входе в таз, предлежание плаценты и дряблость брюшной стенки.

Подобные положения плода возникают преимущественно при чрезмерной растянутости полости матки, обусловленной многоводием, когда плод остается свободно плавающим телом даже в последние месяцы внутриутробной жизни, или при наличии многоплодной беременности и т. д.

При поперечном положении плода матка имеет не удлиненно-овальную, а более шарообразную форму; матка, вследствие неправильного положения плода, увеличивается в поперечном размере. При исследовании обычно отмечается вялость или дряблость брюшной стенки, а также наличие других особенностей как в самой матке, так и во входе в таз. Предлежащей части над входом или во входе в таз обнаружить не удается; если брюшная стенка не напряжена и не утолщена за счет жировой прокладки, то пальцы исследующих рук сходятся.

Крупная часть плода обычно прощупывается слева или справа. Мелкие части плода (ручки и ножки) при задних видах определяются легко, при передних же ощущаются неясно. Вид плода определяется по положению его спинки. Так, при спинке, повернутой кпереди, имеется передний вид и, наоборот, при спинке, обращенной кзади (к крестцу женщины), - задний вид (рис. 101, а, б). В зависимости от положения головки (слева или справа) говорят о первой или второй позиции.

Рис. 101. Поперечное положение плода.
а - передний вид; б - задний вид.

С отхождением околоплодных вод при сильных схватках исследование наружными приемами может дать неотчетливые результаты.

Сердцебиение плода обычно определяется ниже пупка, по средней линии или в стороне, ближайшей к головке. В тех случаях, когда напряженная или утолщенная брюшная стенка затрудняет распознавание наружными приемами или же выявляется необходимость в более точном распознавании данной аномалии, необходимо произвести влагалищное исследование.

Результаты влагалищного исследования будут различны, в зависимости от того, цел ли или вскрылся плодный пузырь. При целом плодном пузыре весь малый таз оказывается свободным, так как предлежащая часть (бок или плечо) стоит высоко над входом в таз и ее не удается ясно ощупать. При вскрытом плодном пузыре и отошедших водах картина будет иной, так как туловище плода обычно известной своей частью (в зависимости от родовой деятельности) вклинивается во вход в таз, а потому при исследовании оказываются более доступными ребра, ключицы, лопатки; если предлежит живот, то определяется пупок с пуповиной, если спинка, - остистые отростки позвонков.

В зависимости от расположения лопатки, ключицы (кпереди или кзади) можно точно определить вид плода. Если ключица определяется кпереди, а лопатка кзади, то вид задний (dorsoposteriore) и, наоборот, при других отношениях (ключица кзади, а лопатка кпереди) - передний (dorsoanteriore).

Смотря по тому, в какую сторону по отношению тела матери обращена подмышечная впадина плода, определяется положение крупных частей плода (головка, ягодицы). Так, при подмышечной впадине, «открытой» в правую сторону, имеется первая позиция, а при впадине «открытой» влево - вторая.

Если при продольном положении плода предлежащая часть как бы тампонирует нижний сегмент матки и тем понижает давление в передней камере плодного пузыря, то при поперечном положении это явление отсутствует. В результате этого создаются предпосылки для преждевременного разрыва оболочек плодного пузыря. С отхождением околоплодных вод нередко выпадает пуповина и мелкие части плода.

При первой позиции выпадение правой ручки будет указывать на передний вид, а левой - на задний. При второй позиции выпадение левой ручки указывает на передний вид, а правой - на задний. Точное определение положения и вида плода необходимо знать при производстве операции поворота.

Преждевременное отхождение околоплодных вод отягощает течение родов («сухие роды»); боковые поверхности и плечо плода, реже другие части, глубоко вклиниваются во вход в таз, и условия для дальнейшего течения родов складываются очень неблагоприятно.

Только в исключительных случаях происходит самопроизвольный поворот плода (versio spontanea) или самоизворот (evolutio spontanea).

Самоизворот может произойти только при небольшой величине плода, широком тазе и нормальном тонусе матки; при этом плод нередко бывает мацерированным.

Неблагоприятный исход поперечных положений обязывает своевременно принять меры к устранению поперечного положения плода уже в течение беременности. В течение родового акта исправление поперечного положения плода является обязательным.

Если исправить неправильное положение плода в течение беременности сравнительно легко, то во время родов, даже при неотошедших околоплодных водах, сделать это зачастую представляет значительные трудности. Если в процессе исправления неправильного положения плода наружными приемами матка сокращается, то нужно переждать схватку, и только после полного расслабления матки можно вновь приступить к операции.

Прием, с помощью которого исправляется неправильное положение плода, заключается в том, что одновременно производят надавливание на головку и на тазовый конец плода в противоположных направлениях, приближая одну часть плода к входу в таз, а другую отводя к дну матки. Как правило, поворот делают на головку и только при наличии специальных показаний (например, предлежание плаценты, эклампсия и т. д.) в интересах роженицы предпочтительнее создавать тазовое предлежание. При наличии абсолютного сужения таза или близкого к последнему поворот плода противопоказан. В этих случаях при живом плоде необходимо производить операцию кесарева сечения.

После того как произведен наружный поворот плода на головку, надо убедиться, не отклоняется ли она в сторону от входа в таз. При отклонении головки плода принимают меры к сохранению продольного положения плода. Это достигается помещением роженицы на тот бок, куда отклоняется головка, конечно, при наличии интенсивной родовой деятельности. Если это мероприятие оказывается неэффективным, то при нормальных размерах таза и раскрытии зева на два-три поперечных пальца разрывают браншей пулевых щипцов плодный пузырь. Затем в образованное отверстие вводится указательный палец руки, которым регулируется быстрота истечения околоплодной жидкости; одновременно (с помощью наружной руки) стараются вставить головку во вход в таз и дожидаются ее фиксирования за счет ближайших двух-трех схваток.

Разрыв плодного пузыря, безусловно, показан в случаях многоводия, которым обусловливается неустойчивое положение плода. В случае слабости родовой деятельности на головку, установившуюся во входе в таз (после произведенного поворота), с целью удержания ее в данном положении, а также предупреждения выпадения пуповины и укорочения продолжительности родов, накладывают кожно-головные щипцы по Иванову - Уилту - Гауссу. Груз, подвешиваемый к рукоятке щипцов, при наличии блочного устройства не должен быть свыше 150-200 г. Одновременно с наложением кожно-головных щипцов назначаются средства, усиливающие сократительную деятельность матки.

В тех случаях, когда произвести поворот плода только наружными приемами не удается (при неотошедших околоплодных водах), приходится ждать полного раскрытия зева с тем расчетом, чтобы произвести одновременно с акушерским поворотом и извлечение плода, так как роды при поперечном положении плода невозможны. Полное раскрытие зева необходимо для того, чтобы после поворота на ножку можно было произвести немедленное извлечение, так как не исключена возможность гибели плода вследствие прижатия или выпадения пуповины. При полном раскрытии врач имеет возможность войти всей рукой в полость матки и произвести поворот плода. Такой поворот (при полном раскрытии) называется классическим. При мертвом плоде необходимо произвести перфорацию последующей головки.

Выпадение пуповины особенно опасно для жизни плода при неподготовленном зеве, когда извлечь плод бывает невозможно. С целью предупреждения этого рода осложнения показано применение метрейриза по способу сообщающихся сосудов (Собестианский - Старовойтов и др.). Обычно метрейринтер при поперечном положении плода вводится внеоболочечно. Только при специальных показаниях (первичная слабость родовой деятельности, многоводие, кровоточивость, обусловленная предлежанием плаценты и т. п.) метрейринтер вводится внутриоболочечно.

В дополнение к сказанному об операции метрейриза следует добавить следующее:
1) емкость баллона метрейринтера должна соответствовать 200- 250 мл;
2) при недостаточном открытии шеечного канала необходимо расширить последний до № 20-25 расширителя Гегара;
3) при рождении метрейринтера незамедлительно производят классический поворот на ножку. Доказательством того, что метрейринтер опустился во влагалище, является начавшаяся потужная деятельность;
4) действие метрейринтера, находящегося в полости матки, сводится к тому, что усиливаются маточные сокращения и расширяется шеечный канал, сохраняются оставшиеся («задние») околоплодные воды, предупреждается выпадение мелких частей плода и облегчается в последующем производство операции поворота.

Целесообразность внеоболочечного введения метрейринтера при неотошедших водах и поперечном положении плода отдельными авторами оспаривается, так как подобное вмешательство может привести к раннему разрыву плодного пузыря, что нежелательно! Поэтому они предпочитают применять в подобных случаях операцию кольпейриза.

В исключительных случаях (неэффективность операции метрейриза или невозможность технически осуществить ее) следует произвести ранний поворот плода на ножку (иначе говоря, поворот по методу Брекстон - Хикса). Ранний поворот относится к числу трудных акушерских операций вследствие неподготовленности родового канала и трудности достижения ножек плода.

Эта операция прогностически неблагополучна для плода.

Наряду с применением метрейриза, некоторыми клиницистами применяется операция кольпейриза, которая, по их мнению, предупреждает несвоевременный разрыв плодного пузыря и возбуждает сократительную деятельность матки.

При недавнем отхождении околоплодных вод необходимо ускорить вмешательство, если только родовые пути достаточно подготовлены. Нарушение целости плодного пузыря и отхождение околоплодных вод влекут за собой уменьшение плодовместилища матки и тесное охватывание мышцами последней плода, в результате чего поворот делается трудным и даже невозможным.

При неподготовленных родовых путях и отхождении околоплодных вод выбор пособия будет зависеть исключительно от состояния шеечного канала. Если околоплодные воды отходят при мало раскрытой (до полутора пальцев) или даже совершенно несглаженной шейке, показан внутриоболочечный метрейриз. Оставлять роженицу без необходимой акушерской помощи нельзя, так как поперечное положение может стать запущенным.

Истечение околоплодных вод приводит к тому, что матка вплотную обхватывает плод. Плод лишается подвижности,- плечевой пояс или боковая поверхность его тела обычно плотно вклинивается во вход таза. В результате сгибания туловища головной и тазовый концы располагаются в области подвздошных костей. С усилением схваток вклинивание тела плода возрастает; это приводит к сильному растяжению нижнего сегмента матки. Показателем растяжения матки служит появление пограничного валика, так называемого ретракционного кольца сокращения (косо идущая перетяжка матки), определяемого через брюшную стенку. В этот момент роженица находится в состоянии резкого возбуждения, пульс у нее учащен, она ощущает сильную распирающую боль в животе.

В подобных случаях (запущенное поперечное положение) производить акушерский поворот запрещается во избежание разрыва матки. В этих случаях приходится при живом и жизнеспособном плоде при соответствующих условиях прибегать к операции кесарева сечения, а при мертвом плоде - к эмбриотомии.

В отдельных случаях, при наличии запущенного поперечного положения, бурная родовая деятельность прекращается до разрыва матки и наступает вторичная родовая слабость. В результате затянувшегося течения родов возникает угроза восходящей инфекции полости матки. У роженицы повышается температура тела, появляется озноб и выявляются другие признаки инфицирования. В этих случаях показано немедленное родоразрешение в одних случаях посредством операции кесарева сечения, в других - эмбриотомии с одновременным применением антибиотиков и сульфаниламидов.

Если в дореволюционной России смертность женщин в течение родов при поперечном положении плода колебалась в пределах 2-9%, то в настоящее время она отмечается лишь в единичных случаях. Зато мертворождаемость по-прежнему остается чрезвычайно высокой, и в настоящее время колеблется в пределах 20-30%.

Только посредством своевременно произведенного наружного поворота в течение беременности удается улучшить исход для плода при наличии поперечного положения.

Профилактика поперечного положения плода должна производиться уже в течение беременности.

При выявлении поперечного положения плода показан наружный профилактический поворот, который может быть произведен квалифицированным специалистом в условиях женской консультации. Наружный профилактический поворот плода следует производить при беременности сроком 35-36 недель, строго соблюдая показания, условия, противопоказания к этой операции и технику ее. Операция наружного поворота может быть повторена не свыше двух раз, причем при повторном повороте необходимо бинтование живота (с целью фиксации достигнутого продольного положения плода).

В тех случаях, когда наружный поворот произвести не удается или поперечное положение после повторного поворота рецидивирует, показана госпитализация беременной женщины в отделение для беременных.

Условиями для наружного профилактического поворота плода являются: 1) живой плод (четкое и ритмичное его сердцебиение;
2) точная диагностика положения плода (в исключительных случаях допустимо применение метода рентгенографии); 3) достаточная подвижность плода; 4) отсутствие напряжения брюшной стенки и повышенной возбудимости матки; 5) согласие беременной.

Наружный профилактический поворот плода должен производиться без малейшего насилия. Накануне перед операцией наружного поворота беременной ставят очистительную клизму, а непосредственно перед операцией - опорожняют мочевой пузырь.

Противопоказаниями к профилактическому повороту при поперечном положении плода являются: 1) многоводие или маловодие; 2) многоплодие; 3) аномалии развития матки (двурогая или однорогая матки); 4) наличие в анамнезе операции кесарева сечения или иной операции на матке, например, удаления фиброматозных узлов; 5) резкое сужение таза (второй и третьей степени); 6) наличие препятствий по протяжению родового канала, исключающих возможность родоразрешения или создающих опасность возникновения осложнений; 7) подозрение на предлежание плаценты или преждевременную ее отслойку; 8) наличие токсемии позднего срока беременности, декомпенсированного порока сердца, хронического нефрита; 9) наличие в анамнезе гнойного процесса в малом тазу, самопроизвольного выкидыша, указаний на имевшееся кровотечение в периоде настоящей беременности, при подозрении на существование внутрибрюшинных спаек после ранее перенесенных хирургических операций.